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진료지침 신규개발

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진료지침의 정의와 필요성

진료지침은 “특정한 상황에서 의사와 환자의 의사결정을 돕기 위해 체계적으로 개발된 진술”로 정의할 수 있다(Field MJ & Lohr KN, 1990). 진료지침은 진료와 관련하여 의사와 환자간의 의사결정에 도움을 주기위한 것으로, 적절한 진료의 내용을 기술한 도구이다. 진료지침은 진료의 지속성을 유지하고 의사의 진료와 과학적 근거의 간격을 줄이는데 효과적인 도구로서 간주되고 있으며, 지난 20여년 동안 전 세계적으로 의료의 질을 향상하기 위한 진료지침의 활용이 계속 증가하고 있다.

진료지침의 기본적인 목적은 진료와 관련하여 의사와 환자간의 의사결정에 도움을 주기위한 것이다. 진료지침은 과학적 근거에 대하여 어떤 중재가 편익이 있는지를 알려주고 이를 지지하는 자료를 제시함으로서 의사들에게 효과적인 치료방법을 알려주며 위험한 치료에 대한 주의를 하게 한다. 또 치료의 여러 대안을 제시하여 장단점을 요약하며, 가능한 결과의 크기를 객관적으로 제시하고, 의사들에게 권고사항을 명시함으로서 최신 정보를 제공한다. 이를 통해 진료의 일관성을 향상시켜 자신이 행하고 있는 치료전략의 적절성에 대한 확신을 줄 수 있도록 한다. 또한 진료지침은 환자에게도 도움을 주는데 환자에게 어떤 치료가 좋은지에 대한 정보를 제공할 수 있어 진료의 순응도를 높이고 정보에 입각한 선택을 할 수 있게 한다. 결과적으로 진료지침은 효과가 입증된 치료를 증진하고 효과가 없는 것은 지양하게 하여 건강결과를 향상시킬 수 있도록 한다.

진료지침이 대두되는 근본적인 배경으로는 새로운 의학 기술의 신속한 도입으로 인한 새로운 기술의 효과에 대한 불확실성이 증가하고 있으며, 수술률, 입원율, 약제 사용률 등 진료 내용에 큰 차이가 있다는 것이 밝혀졌으나 이를 설명할 만한 과학적인 근거가 충분하지 않은 실정이고 보건의료비 지출에 있어 의사의 판단이 상당한 재량권이 있다는 점 때문에 의료제공자의 행태를 적절히 유도할 필요성이 대두되고 있기 때문이다.

진료지침 개발의 효과

진료지침의 개발, 확산 및 실행이 기존의 연구들에 의하면, 진료지침은 보건의료서비스의 과정을 바꾸는 효과적인 수단이며 건강결과를 향상하는데 기여하고 있다고 한다. 진료지침이 의료서비스 과정 및 결과를 개선하는데 영향을 미친 사례에 대한 기존 연구결과는 다음과 같다.

  • 진료지침은 적절한 진료를 촉진하고 불필요한 진료를 파악하고 줄이는 역할을 할 수 있다.

    방광염 관리를 위한 진료지침의 효과를 평가한 결과, 진료지침을 실시한 환자군의 뇨검사 비율, 뇨배양 비율, 병원방문이 감소되었고 진료지침에서 권고하는 항생제 투여비율이 증가하였다(Saint S. 등, 1999). 또한 급성 기침 진료지침의 효과에 대한 벨기에 연구에서도 진료지침 시행군에서 항생제 사용이 감소하였고, 시험군과 대조군사이에 증상완화시간에는 차이가 없었다(Coenen S., 2004).

  • 진료지침의 효과는 의사들이 진료를 행하는 환경과 뿐만 아니라 의사의 특성 및 진료지침의 내용에 따라 달라진다.

    의료기관에서 진료지침의 사용을 촉진하고 의사의 성과를 평가하는데 사용하였을 경우, 진료지침이 진료에 더 많이 반영될 수 있다(O’Brien J. A. 등, 2000). 진료지침 개발에 참여한 의사들이 그렇지 않은 의사들보다 진료지침을 더 많이 지켰다. 또한 특이적인 진료지침이 비특이적인 진료지침보다 의사의 행태에 영향을 더 많이 주며, 미국 American College of Physicians(ACP) 회원의 경우 60%가 진료지침이 의사 결정에 영향을 미쳤다고 보고하였다(Tunis S. R. 등, 1994).

  • 진료지침의 실행은 치료결과의 향상과 함께 의료비의 절약 효과도 있을 수 있다.

    뇌졸중 환자에 대한 진료지침 순응도의 경제적 편익을 조사한 연구에 의하면 뇌졸중 관리지침이 환자의 생명연장 및 장애정도를 개선하였다고 한다. 뇌졸중 관리지침에의해 치료받은 환자는 치료비용이 그렇지 못한 환자보다 적게 소요되었다고 하며, 병원자원소비량이 의미있게 감소되었다고 한다(Shekelle P. G., 2000)

    결과적으로 진료지침은 의사, 환자, 임상연구자에게 편익을 가져다주며 이는 진료지침이 의사들의 진료과정에서 내리는 결정의 질을 향상하는데 도움을 주고, 나아가 향후 해결되어야 할 문제에 대해 주의를 기울이게 하기 때문이다.

진료지침 개발 방법의 발전

진료지침은 대략 백여 년 전에 등장하였는데 처음에는 개인의 경험담이나 개별 병원에서 진료과별로 의사들이 의견을 모아 문서화하는 방식으로 점차 발전했다. 현재 진료지침을 개발하는 방법으로는 합의유도법과 근거중심적인 접근법으로 구분할 수 있다. 1980년대까지만 하여도 합의유도 방법을 주로 사용하였는데 이는 특정 주제를 놓고 전문가들이 모여 토론과 협의를 통해 진료권고안을 도출하는 기법이다. 이 방법은 전문가들이 다년간 시술해온 자기만의 치료법을 권고안에 그대로 포함시키는 경우가 있어 효과성이 검증되지 않은 것도 포함이 되는 것이 많았다. 이에 따라 자의적인 권고안이 만들어 질 수 있으며, 전파하기가 어렵고, 합의된 의견의 타당성 자체에 대한 논란을 야기할 수 있다는 단점을 가지고있다.

근거중심의 접근법은 합의유도 접근법의 문제점인 명시적인 기준과 방법의 부재라는 약점을 보완하기 위하여 개발된 접근법으로서 근거중심의학의 방법론이 개발되면서 발전되었다. 즉 문헌검색 소프트웨어의 등장으로 문헌들을 체계적으로 검토할 수 있고, 근거 선택과정에서 오류를 제거할 수 있게 되었다. 또한 메타분석이 활성화되고 코크란 데이터베이스처럼 영향력 있는 자료원이 조성되어 근거의 우열을 가리는 방법이 정리되게 됨에 따라 권고안들은 좀 더 설득력 있는 과정을 거쳐 작성되었다. 근거중심적인 개발방법은 객관적인문헌 수집, 평가, 권고안 도출을 할 수 있다는 장점을 지녀 근래에 많이 사용되고 있다.

우리나라 진료지침의 현황

최근 국내에서도 의사와 보건의료 인력이 진료지침에 대해서 많은 관심을 갖게 되는 계기로 작용하고 있다. 그동안 국내에서는 일부의 전문 학회 혹은 다른 경로를 통해서, 약 70개정도의 진료 지침이 국내에 개발된 상태이다.

  • 진료지침의 현황

    국내 진료지침의 평균 개발 기간은 7~12개월 정도였고, 진료지침의 개발 인력 구성은 주로 학회 내 동일 진료과목의 전문의가 많았다. 진료지침 개발에 여러 다른 진료과목 전문의가 포함되는 경우가 적어 아직까지는 국내에서 지침개발 인력의 다학제적 구성은 보편적이지 않은 것으로 보여졌다. 개발 방법은 외국의 진료지침의 국내 적용(10.1%), 전문가 합의-의견 수렴(11.2%), 출판된 문헌 검색(8.4%), 전자 데이터베이스 검색(6.5%) 등의 방법을 평균 두가지 이상 복합적으로 사용한 것이 많았다. 자금 조달의 주된 방법은 학회내 자체 예산이었으며, 대다수 개발자금의 액수는 1000만원 이상~3000만원 미만이었고, 50% 이상의 학회에서 개정 경험이나 개정 계획을 가지고 있다고 조사되었다.

  • 진료지침의 질적 수준

    국내 진료지침의 현황을 살펴볼 때 현재까지 임상학회가 개발한 진료지침의 특성은 다음과 같은 성격을 지닌다고 할 수 있다.

    첫째, 진료지침을 개발하기 위해 다학제적 개발그룹을 구성하지 않고 있다. 둘째, 권고안이 근거에 기반하여 개발하려는 의도를 갖고 있으나 실제로 근거중심적 방법인 체계적 고찰을 하지 않고 있고, 국내 현실을 반영하려고 노력하고 있으나 국내 연구가 적으므로 경험을 참고하는 수준에 머물러 있다. 셋째, 소수의 예를 제외하고는 비공식적합의를 통해서 권고안을 도출하고 있으며, 권고안과 근거의 연결성이 명확하지 않다. 넷째, 모든 진료지침에서 개발그룹 구성이나 개발방법에 대한 자세한 기술이 누락되어 있다.

  • 진료지침의 보급 및 실행

    진료지침의 보급방법은 주로 인쇄물 형태로 발송(28.0%)되거나 학술대회에서 발표(22.7%)되는 것으로 나타났으며, 기타 배포 방법으로는 학술대회에서 배포, 유상판매, 보건복지가족부 고시 등으로 응답되었다. 학회 내 진료지침의 보급을 위해 책정된 예산이 있다는 학회는 32.7% 였으며, 약 67%에서는 따로 보급을 위해 책정된 예산은 없는것으로 조사되었다.

    의사들의 진료지침에 대한 인식도와 보급 · 활용 수준은 높지 않았다. 2004년 조사에 따르면 진료지침을 개발하고서도 이에 대하여 교육을 실시한 경우는 적었는데 예를 들어, 소아천식 진료지침에 대해서는 소아과의사의 대부분을 인지하고 있었으나 그 중 진료 지침대로 시행하는 정도는 적은 것으로 조사되었다. 또 진료지침에 대해 교육을 실시한 경우는 20% 미만이었으며 활용정도를 조사한 적이 있느냐는 질문에 20%가 조사한 적이 있다고 하였다. 개원의의 천식 진료 양상을 조사한 연구에서도 진료지침과 일차 진료 양상에 차이가 있었으며, 진료지침의 홍보 및 교육 부족이 원인의 하나로 지적되었다.

주요국의 진료지침 활동

선진국에서는 진료지침에 대한 정책을 수립하고 국가 혹은 지역단위에서 매우 질이 높은 진료지침을 개발하여 확산 및 실행하고 있다. 진료지침을 개발하는 방법도 타당한 근거를 체계적으로 검토하는 방법으로 바뀌어가고 있다. 이러한 개발방법의 발전은 진료지침의 타당성을 높이고 있다.

선진국에서 진료지침의 개발, 확산 및 실행과 관련된 국가적 정책을 갖고 있는 것으로 보인다. 유럽의 진료지침에 관한 경험을 비교한 연구에서는 영국, 핀란드, 프랑스, 독일, 이탈리아, 네덜란드 등은 1990년대 이후부터 진료지침과 관련된 국가정책을 갖고 있다고 보고하고 있다. <표1-1>

진료지침에 대한 정책과 접근방법에서 공통적으로 나타나는 주요한 흐름은 다음과 같다.

  • 첫째, 많은 국가에서 진료지침을 질 향상을 위한 운동과 연결하는 정책을 취하고 있다.
  • 둘째, 대부분의 진료지침개발 프로그램이 과학적으로 엄격한 방법을 사용하려는 시도가 증가하여, 근거중심적 방법론으로 수렴되고 있다.
  • 셋째, 진료지침 개발은 확산 및 실행전략과 긴밀히 연결되어 있다.

선진 각국에서는 진료 지침의 개발 뿐 아니라 확산 및 실행에도 많은 노력을 기울인다. 여러 실행 전략 중 가장 많이 사용하고 있는 방법은 교육적 방법으로 자료제공, 회의, 여론지도자의 방문, 안내문 등이며, 이밖에도 심사 및 재정상 인센티브를 부여하는 방법도 사용되고 있다. 또한 대부분의 진료지침 프로그램에서 진료지침의 질을 관리하는 기준을 가지고 있으며 진료지침을 보급하는 보급기구(guideline clearing house)도 운영하고 있다.

주요국의 진료 지침 개발 기구 현황

우리나라의 진료지침 관련 이슈
  • 의료계의 우려

    의료계에서는 그동안 진료지침을 개발하고 활용하는데 소극적이었다. 이는 진료지침이 의사의 창의성과 진료의 다양성을 해칠 수 있으며, 궁극적으로는 평가 및 심사기준으로 활용될 것이라는 부담을 갖고 있기 때문인 것으로 생각되며 아울러 의사들은 진료지침이 법적 소송의 근거로 활용될 가능성에 대해서도 우려하고 있는 것으로 보인다.

    근거중심의학이 확산되어, 의료의 질이 향상되고 국민 건강에 도움이 된다는 것은 부인할 수 없는 사실이다. 진료지침은 근거중심의학을 구현하는 하나의 도구로서 진료지침 개발 및 활용에 의료인이 적극적으로 참여하여 현재 상황에서 최선의 보건의료서비스가 제공될 필요성이 있다. 진료지침 개발 및 활용이 활성화되기 위해서는 진료지침에대한 올바른 인식을 갖도록 하는 것이 중요할 것이다.

  • 국내 활성화 연구와 현실의 반영

    진료지침 개발시 부딪히는 문제점 중 하나가 국내 현실의 반영이다. 국내 현실을 반영하는 것은 질병의 역학적 특성을 파악하는 것과, 다른 하나는 국내 보건의료환경에서 진단 및 치료방법 효과를 검토하는 것이다. 그러나 진단 및 치료방법에 대한 효과에대한 검증은 국내 임상연구가 매우 적어서 하기 어려운 상황이다. 이에따라 근거로 하고 있는 임상연구들이 대부분 외국에서 수행된 것을 취하게 되어 이들 연구 결과를 국내에 적용하는 것이 타당한지에 대한 문제가 제기 된다. 또 외국의 임상연구는 Pubmed, Embase, Cochrane library 등의 데이타베이스를 통해서 포괄적 문헌검색이 가능하지만, 국내 문헌인 경우에는 어떤 데이타베이스를 검색해도 검색이 완전하게 이루어지기 어려운 현실이므로 대부분 수기검색이 동반되어야 하는 문제점도 제기된다. 장기적으로국내 문헌을 완전하게 보유하고 있으면서 검색이 용이한 데이터베이스를 구축하는 작업이 요구되고 있다.

  • 진료지침 자체 개발과 외국 지침의 수용 개발

    진료지침 개발의 근거가 되는 연구의 대부분이 외국에서 시행된 것이라면 굳이 진료지침을 자체 개발할 필요가 있는지에 대한 의문이 제기될 수 있다. 장기적으로는 국내연구가 활성화되면, 이를 근거로 진료지침을 개발하는 것이 타당하지만, 단기적으로는 외국에서 개발된 기존 진료지침이 질을 평가하여 양질의 진료지침을 수용하는 것이 보다 효율적이라는 주장도 타당성이 있다. 따라서 외국 진료지침을 수용할 때는 어떠한 내용을 검토하고 어떤 과정을 거쳐야 하는지에 대한 내용이 정립될 필요가 있다. 또한 기존의 진료지침 개발의 우선순위를 설정 및 진료지침 개발 혹은 수용을 결정하는 기준 혹은 절차에 대한 내용도 정립될 필요가 있다.

    정부의 정책과 지원

    양질의 진료지침 개발을 위해서는 진료지침 개발에 많은 인적, 물적 자원 투입이 요구되고 있다. 현재까지 진료지침 개발을 위한 기본적 인프라가 부족한 상황에서 양질의 진료지침을 위한 투자가 필요하다. 이를 위하여 정부는 전문인력과 충분한 예산을 뒷받침하고 조직화된 진료지침 프로그램이 수립되는 역할을 하여야 한다.

    즉 국내에서도 진료지침을 개발하고 확산하고 실행하는 체계를 어떻게 가져갈 것인지에 대한 정책이 수립되어야 한다. 이러한 정책에는 의료계, 보험자, 소비자 단체 등과함께 진료지침 개발의 우선순위 설정은 물론 진료지침의 질 평가나 효과를 모니터링 하는 체계, 진료지침보급기구(Guideline clearing house) 운영을 통해서 다양한 지침들을평가, 관리하고 보급하는 역할 등이 포함된다.
    진료지침은 보건의료서비스의 과정을 바꾸는 효과적인 수단이지만, 양질의 진료지침이 개발되지 못한다면 오히려 의료서비스의 질을 떨어트릴 수 있으며, 보건의료체계의효율성이 훼손되어 자원이 낭비될 수 있어 신중한 결정이 요구된다.

  • 진료지침 개발 방법론

    근거중심적 방법론은 진료지침 개발의 핵심적 원리이다. 그러나 아직 국내에서는 이에 대한 경험을 갖고 있는 사람이 적다. 진료지침 개발에 있어서 사용하는 체계적 고찰에 대하여 이러한 경험을 가진 사람을 확보하고 양성할 필요가 있다.

    진료지침의 방법과 관련된 연구와 외국에서 진료지침 개발을 담당하는 전문기관 혹은 단체에서 개발한 방법론 등을 국내 현실에 맞게 정리하여 보급할 필요가 있다.

결론

진료지침은 합리적이고 잘 계획된 방법에 의해 개발되어야 하며, 그렇지 못한 경우 실제 진료현장에서 큰 도움을 주지 못하고 오히려 악영향을 끼칠 수도 있기 때문에 진료지침은 다양한 진단 및 치료법의 이득과 제한점에 대한 광범위하고 비판적이며 중립적인 정보를 제공해야 한다. 그래야만 진료현장의 의사가 개별환자의 치료결정에 진료지침을 효과적으로 적용할 수 있을 것이다.

지금까지의 연구에서 진료지침은 진료자의 행동을 바꾸고 진료결과를 향상시킬 수 있다고 제시되어 있다. 우리나라에도 최근 들어 지침의 개발이 활발해지는 가운데 이러한 연구결과들을 충분히 참조하여 우리 실정에 맞는 개발 및 실행방안을 찾아야 할 것이다. 이를 위하여서는 정책적인 지원이 필요하며, 정부와 의료계의 협력과 노력이 요구되는 시점이다.

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