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진료지침 신규개발

Home > 진료지침의 개발과 평가 방법 > 진료지침 신규개발

학회 등에서 전국적으로 활용될 진료지침을 개발하기로 결정했거나, 의뢰를 받아 널리 수용되고 실무에 활용되는 진료지침이 만들어지기 바란다면, 진료지침 개발은 ① 치밀한 계획아래 진행되어야 하며 ② 언제나 근거를 중심에 두어야 하고 ③ 개발과정이 투명하게 공개되어야 한다.

진료지침 개발과정 개요 및 일정표

<그림2-1>에서 진료지침 개발 과정의 개요를 요약제시하였으며, 각내용과 대응되는 이책의 장들을 함께 병기하여 필요한 내용을 쉽게 참고하도록 하였다. 또한 이책에서 제시하는 구체적인 과정이나 일정은 진료지침이 개발되는 다양한 환경에 따라 달라질 수 있다. 각각의 과정에 대한 자세한 설명은 이어지는 각 장에서 다루기로 하고 이장에서는 전체과정에 대한 개요를 기술하여 개발과정의 전반적 진행을 이해하는데 도움이 되고자 한다.

근거중심 진료지침의 개발에는 많은 노력과 수고를 필요로 한다. 임상분야 특정 주제 또는 진단명을 종합적으로 다루는 진료지침을 만든다고 했을 때, 완성까지 최소 18개월 정도가 걸리며, 좀 더 현실적으로 말하자면 대개 2년 남짓이 소요된다. 스코틀랜드의 진료지침개발기구인 SIGN은 계획단계 6개월, 개발단계 15개월, 검토 및 확산 단계를 10개월정도로 일정을 제시하고 있다. 여러 중간단계들을 병행적으로 추진함으로써 기간을 얼마간 단축할 수도 있을 것이다. 하지만 각 단계들의 완료시한을 너무 빡빡하게 잡지 않는 것이 좋다. 진료지침은 수많은 집단적인 토론과정을 거쳐 개발되는데, 이 집단토론에서 결론이 쉽게 도출되는 경우는 드물기 때문이다. 진료지침 개발 프로젝트를 차질 없이 진행하려면 처음부터 세부 일정을 구체화하고 각 부분프로세스가 제때 완료되도록 준비해야 한다. 이글에서 언급하는 일정은 SIGN 등의 기구에서 개발한 경험을 토대로 제안하는 기간이며 실제 개발팀의 경험이나 전문성에 따라 차이가 있을 수 있겠다. 따라서 개발팀의 여건에 맞게 각 단계별 기간을 재조정하여 계획을 수립할 필요가 있다.

진료지침 개발과정
  • 개발 계획 수립 단계

    개발 계획 단계에 진행되어야 할 일은 시간순서가 있기 보다는, 적절한 조직을 구성하여 완료하면 된다. 진료지침 개발에 대한 각 국의 계획과 조직이 어떻게 구성되는지에 따라 달라질 수 있다.

    지침 개발 과정

    진료지침 개발팀 구성
    프로젝트를 이끌어갈 추진력이 필요하다. 진료지침개발 프로젝트의 추진력은 진료지침개발단 및 그 단장으로부터 나온다. 적임자를 골라 위원을 선별·위촉하고, 위원직을 고사하는 사람이 있을 경우 대체자를 물색하여 선임한다. 6주에서 3개월 정도가 걸린다.
    이해관계자들과의 접촉 창구 개설
    누가 이해관계자인가를 알아내기는 어렵지 않다. 하지만 이해관계 있는 각 단체를 대표하여 지속적으로 교신할 수 있는 담당자를 찾아내려면 편지나 이메일을 여러 차례 보내야 할 것이다. 3개월 정도면 여러 단체들과의 접촉창구가 다 개설될 것이다.
    진료지침의 범위 확정
    진료지침에서 어느 영역을 어느 정도로 깊게 다룰 것인가를 결정해야 한다. 진료지침 개발단의 위원들은 지침이 다뤄야 할 범위에 대하여 각자 견해를 달리할 수 있으므로, 적어도 한 차례 회의를 거쳐야 할 것이다. 1개월 내외가 소요된다.
    신규 개발 또는 수용 개발 결정
    진료지침을 새로 개발할지(De Novo) 기존의 진료지침을 일부 보완하는 방식으로 수용 개발(Adaptation) 할지를 결정해야 한다. 진료지침 개발을 위해서는 짧게는 몇 개월에서 길게는 몇 년까지 걸리는 과정을 거쳐야 하기 때문에 비용과 인력이 엄청나게소요된다. 이러한 비용과 인력의 문제는 우리나라와 같이 시급하게 여러 문제에 대한 진료지침이 필요한 경우 심각한 방해요인으로 작용할 수 있다. 또한 최근 진료지침 활용의 중요성이 점차 커지면서, 각 나라별, 또는 국제적 진료지침이 많이 개발되고 있고, 같은 주제에 대해 다수의 지침이 있는 경우도 매우 흔하다.
    수용 개발을 할 수 있을지 결정하기 위해서는 범위가 일치하는 지침이 있는지를 체계적으로 검색하여, 진료지침의 질을 평가하여야 한다. 이를 위해 AGREE 도구가 활용될 수 있다. 만일 양질의 기존 진료지침이 존재한다면, 이를 받아들일지에 대해 개발위원회의 계획 단계에서 결정할 수 있다.
  • 개발 단계

    소요시간은 진료지침에서 다루려고 하는 문제의 범위에 따라 달라질 수 있다. 구체적인 방법론의 적용이 필요한 부분이다.

    핵심 질문 선정
    진료지침의 범위가 정해지면 이번에는 권고안을 제시할 핵심질문들을 추려야 한다.역시 회의가 한 차례 이상 필요하다. 핵심질문의 수는 근거의 검색 및 평가에 영향을 미친다. 일반적으로는 핵심질문이 너무 많아지지 않도록 주의해야 하지만 경우에따라서는 20개가 넘을 때도 있다. 1~2개월이 소요된다.
    근거 검색
    각 핵심질문에 따라 검색전략이 달라지기는 해도, 전체적으로는 핵심질문의 수가 검색기간을 좌우한다고 말할 수 있다. 평균적으로 핵심질문 하나를 컴퓨터로 검색하는 데 하루 정도 걸린다. 하지만 비전자적 검색은 훨씬 오래 걸리며, 특히 도서관 상호대차를 이용하는 경우 더 시간이 걸린다. 소요기간은 2~3개월 정도이다.
    근거의 질 평가 및 근거표 요약
    이 절차의 소요기간은 앞 단계에서 검색된 근거의 양에 따라 달라진다. 논문 1건을 평가하고 이를 근거표에 요약하는 데 약 2시간이 필요하다. 그나마 한꺼번에 처리하기도 어렵다. 정신적으로 상당히 소모적인 작업이기 때문이다. 소요기간은 2~3개월정도이다.
    공식적 합의
    이 절차를 채택하는 진료지침개발자들이 점점 더 많아지고 있다. 소요기간은 어떤방법론을 따르는가에 달려있다. 델파이 합의 프로세스가 요구되는 경우라면 적어도 6개월이 필요할 것이다.
    초안 작성
    검색된 근거를 충실히 반영해야 하겠지만, 임상의들의 판단이나 의료경제적인 측면에 대한 고려도 무시하면 안 된다. 진료지침의 내용을 이용자들에게 정확히 전달하려면 권고안 문안이 명료해야 한다. 진료지침 개발단 전원이 동의해야 권고안이 확정되므로, 개개의 핵심질문마다 한 시간 이상의 토론과 논쟁을 예상해야 한다. 진료지침개발단이 토론을 위해 자주 모일수록 권고안의 확정과 집필도 빨라질 것이다. 소요기간은 3개월 정도이다.
    감사기준 및 보완점 합의
    역시 진료지침 개발팀의 원탁토론이 필요한데, 이메일 등을 통하여 사전조율이 이루어진 경우라면 한 시간 정도로 충분할 것이다. 소요기간은 1개월 정도이다.
    집필
    이 단계는 업무부하를 어떻게 분담하느냐가 관건이다. 진료지침 개발위원 한 사람이 집필을 전담할 수도 있고, 여러 팀이 핵심질문들을 몇 개씩 나누어 집필하는 방법도 있다. 근거표와 진료지침 개발단 회의 의사록이 잘 정리되어 있다면 집필 작업이 그다지 고되지 않을 것이다. 소요기간은 2개월 정도이다.
  • 검토 및 확산 단계

    진료지침 개발 전체 과정에서 한정된 기간동안 진행될 수도 있지만, 보다 넓은 의미에서는 다음 개정이 완료되기 전까지 계속되는 단계라고 할 수 있다. 개발자그룹에서 만든 진료지침을 진료현장에 맞게 조정하고 실제 사용을 확산하는 단계이다.

    이해관계자 의견 청취
    작성된 진료지침을 개발과정에 관여해온 여러 이해관계자 단체에게 보낸다. 간행을앞두고 이 단계에서 중요한 문제가 발견되기도 한다. 쟁점이 나올 경우 진료지침 개발단은 근거에 어긋나지 않는 선에서 권고안을 수정하기도 하고 반대로 원래 입장을 유지하면서 근거를 보강하기도 한다. 소요기간은 2개월 정도이다.
    외부 평가
    진료지침 개발단이 임의로 기간을 단축시킬 수 있는 절차는 아니다. 평가기관의 업무량이나 평가방법에 따라 기간이 달라진다. 소요기간은 2~6개월 정도이다.
    배포 및 실행
    상시적으로 수행되어야 하는 프로세스이다. 외부평가를 마치고 난 후 진료지침을 배포하면서 2개월여 기간 동안 홍보활동을 수행한다. 대면접촉, 우편물, 전자매체 등을 이용한다. 진료지침 활용을 독려하는 일은 진료지침 개발단의 업무일 수도 혹은 아닐 수도 있지만, 실행 촉진 전략은 개발과정에서부터 미리 구상되어야 한다.
    개정
    진료지침이 배포된 후에 발표된 최신 연구결과를 진료지침에 반영하려면 진료지침개발단이 다시 모여야 한다. 새로 발표된 논문들을 검색하고 진료지침 사용자들의 피드백을 수용한다. 진료지침이 언제 개정되어야하는지에 대한 것은 일정한 기준에 의해 결정되어야한다. 소요기간은 2-3개월 정도이다.

    다음 <표2-1>은 SIGN의 진료지침 개발과정에 대한 요약내용이다.

    SIGN의 진료지침 개발과정 예시

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