I. 개요

II. 개발 과정

1. 기획

1) 주제 선정

진료지침 개발에 있어 적절한 주제를 선정하는 것은 매우 중요하다. 임상적으로 중요하면서 근거와 진료 사이에 간극이 많이 존재하여, 개발의 영향(impact)이 큰 주제를 선정하는 것이 일반적이다. 주제의 선정은 해당 지침이 정말로 필요한가에 대한 고민에서 시작된다.
진료지침의 주제 선정은 현안이 되고 있는 주제에 대한 확인(topic identification), 적절한 원칙에 따른 주제 선택(topic selection), 주제를 연구에 맞도록 재편집하는 주제 가공(topic refinement)의 3단계를 거친다.

2) 진료지침 개발 그룹

진료지침의 개발을 위해서는 진료지침 개발 총괄(개발계획 수립, 외부 검토, 진료지침 출판) 하는 기능, 근거평가, 권고 도출 등을 시행하는 기능, 행정 지원 등의 기능이 필요하다. 일반적으로 각 기능별로 별도의 기구나 조직을 두어 운영하고 있다. 진료지침 개발 그룹(guideline development group, 이하 개발 그룹)은 실무위원회라고도 하며, 위의 기능 중 근거평가, 권고 도출의 기능을 담당하는 조직이다. 하지만, 진료지침 개발 기구의 현실에 따라 진료지침 개발 기능의 전부 혹은 일부를 실무위원회에서 담당하기도 한다.
개발그룹 구성 시 고려사항은 1) 진료 지침에 이해관계가 있는 여러 전문가 집단이 참여해야 한다는 다학제성, 2) 진료지침의 전문성을 대표하는 집단이 개발해야 한다는 대표성, 3)개발뿐만 아니라 갱신을 포함한 후속작업을 진행해야 한다는 지속성 등의 원칙이다.
개발그룹 외에도 운영위원회, 자문위원회, 검토위원회 등을 필요에 따라 구성하기도 한다. 진료지침 개발 관련 조직은 진료지침의 성격, 범위, 분량 등에 따라서 적절히 선택하여 구성한다. 운영위원회는 과정 전체를 총괄하여 진료지침 범위 결정, 개발 방법 결정, 조직 구성(예: 개발 그룹 구성), 운영약관 제정, 개발계획 수립 등을 책임질 수 있다. 운영위원회는 총괄기구 또는 총괄위원회 형태로 특화되어 운영되기도 한다. 운영위원회의 구성원은 개발 그룹의 구성원이 될 수도 있고 운영위원회와 개발 그룹을 완전히 분리할 수도 있다. 진료지침 수용개작의 경우 신규개발(de novo)에 비해 운영위원회가 결정해야 할 부분이 많기 때문에 개발 그룹과 정례적 합동 회의를 하거나 개발 그룹 중 일부를 운영위원회에 참여시키기도 한다.
개발그룹의 운영을 위해 다음의 사항을 결정하여 진행한다

• - 운영약관(terms of reference) : 운영위원회나 개발그룹에서 작성하며, 업무의 범위, 위원 구성, 회의 주기 등을 포함한다.
• - 합의 과정 : 어떻게 합의에 이를 것인가(예: 델파이방법, 명목집단방법 등), 그리고 합의과정을 어떻게 보고할 것인가를 결정한다.
• - 잠재적 승인기구 선정 : 진료지침을 공식적으로 승인(endorsement) 받을 기구 또는 단체를 선정한다.

3) 개발 계획의 수립

개발 그룹은 개발 과정을 확정하고 이를 수용개작 계획서와 업무 계획표의 형태로 문서화해야 하며 계획서에는 서론, 주제의 범위, 실무위원의 명단, 소속, 이해관계 선언, 운영약관, 수용개작 일정표, 회의 일자, 완료 목표일, 자금 출처 등의 내용이 포함되도록 한다.
기존 진료지침의 검색과 검토를 통해 현재 개발된 진료지침의 현황을 파악한다. 기존 진료지침 검토를 통해 첫째, 이미 진료지침이 개발되어 있는 경우 중복된 작업을 피하고 둘째, 진료지침을 새로 개발할지 수용개작할지 의사 결정에 도움을 받으며 셋째, 개발계획 수립에 도움을 받는다. 기존 진료지침 검토는 진료지침 주제 선정에도 중요한 역할을 한다.
진료지침 개발을 위해서는 짧게는 몇 개월에서 길게는 몇 년까지 걸리는 과정을 거쳐야하기 때문에 비용과 인력이 엄청나게 소요된다. 또한 여러 나라에서 다양한 진료지침을 이미 개발하였기 때문에 국제적으로 통용되는 양질의 진료지침이 있는 경우 적절한 방법론으로 해당 진료지침을 수용 개작할 수 있다. 또한 수용개작이 필요한 핵심질문 전체에 대한 근거원으로 작용하기 어렵거나 부분적으로만 작용할 때는 수용개작과 직접신규개발을 결합한 하이브리드 방식으로 개발할 수도 있다.
신규직접개발, 수용개작, 하이브리드 등 세 가지 개발방법 중 어떤 방법론을 채택하는 것이 올바른가에 대해서는 명백한 기준이 없다. 일반적으로 아래의 조건을 만족하는 경우 수용개작을 고려할 수 있다.

이상의 수용개작 방법론 적용 조건을 만족하면 다음과 같은 과정 중 하나 이상을 택하여 수용개작을 진행하게 된다.

4) 범위 결정

주제가 결정되면, 진료지침의 목적을 구체화시키고 진료지침이 다룰 범위를 명확히 결정하여야 한다. 진료지침의 목적은 진료지침이 사회나 환자 집단에 미칠 잠재적 영향을 구체적으로 명시한 것이다. 예를 들어, ‘본 진료지침의 목적은 '비용 절감', '삶의 질 개선'과 같은 일반적인 수준이 아닌 '비용-효과적인 방법으로 항우울제를 합리적으로 처방하는 것'과 같이 구체적으로 표현해야 한다. 진료지침의 범위는 개발 비용 및 기간, 질병부담 및 임상적 중요성, 근거의 질과 양 등을 고려하여 설정한다.
범위는 이후의 지침개발과정의 근간을 제공하는 역할을 한다. 범위에 근거한 지침의 제목은 해당 지침이 담고 있는 내용이 잘 전달 될 수 있도록 세심하게 고려해야 한다. 범위를 기술함에 있어 해당 문제의 역학, 지침이 담을 내용을 간단히 기술하는 것이 좋다. 통상 아래와 같은 PIPOH(population, intervention, professions, outcome, healthcare settings)의 방법을 이용해 해당 기술을 담는다.

5) 핵심질문 만들기

핵심질문 만들기는 진료지침 범위를 핵심질문으로 구체화하는 과정이다. 근거 기반 원칙을 견지하여 명확하며 대답가능한 형태의 질문으로 만드는 것이 중요하다.
지침에 담길 질문의 숫자는 해당 지침이 담고 있는 범위에 따라 결정된다. 정해진 기간 동안 해당 지침 개발 그룹의 규모에서 감당 가능한 숫자이어야 한다. 범위 확정 이후 지침 초안의 완성까지 10-18개월의 기간이 소요되는 표준적인 지침의 경우, 15-20개의 질문을 담는 것이 적절하다.
좋은 핵심질문은 명쾌하고 초점이 뚜렷해야 한다. 구체적인 환자의 문제를 대상으로 해야 하며 관련된 근거를 찾기 쉽도록 만들어야 한다. 핵심질문의 구조는 대상 영역에 따라 결정된다. 주된 대상영역으로 1) 중재, 2) 진단, 3) 예후를 들 수 있다. 구조화된 중재 관련 질문을 만드는데 흔히 사용하는 요소는 PICO (population, intervention, comparator, outcome)로 요약된다.

2. 수용개작

1) 진료지침의 검색

진료지침 개발계획을 완료하고 난 후 첫 번째 해야 되는 작업은 해당 주제에 대한 진료지침을 검색하고 적절한 진료지침을 선정하는 것이다.
기획 단계에서 진료지침 검색이 완료되었다면 현 단계의 검색이 추가로 필요하지 않을 수도 있지만 기획단계의 진료지침 검색이 기존의 진료지침과 체계적 문헌고찰에 대한 대략적인 범위 검색이어서, 포괄적이지 않았다면 이 단계에서 진료지침 검색을 다시 진행할 수 있다.
진료지침을 검색하는 데이터베이스에는 진료지침 관련 포털 사이트, 국내외 주요 전자 데이터베이스, 인터넷 검색 사이트 등이 있다. 일반적으로 진료지침 관련 포털 사이트, 국내외 주요 전자 데이터베이스, 인터넷 검색 사이트의 순서로 검색이 이루어진다.
진료지침은 학술지에 실리지 않아, 문헌 데이터베이스에 없을 수 있기 때문에 검색은 미국의 National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov), Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net)과 같은 진료지침 정보센터나 특정 국가 데이터베이스에서 시작하는 것이 좋다. PubMed 검색을 통해 추가적인 진료지침을 찾을 수 있다. 이 경우 학술지에 출판된 진료지침만을 검색할 수 있다. 구글, 야후 등과 같은 인터넷 검색 엔진 역시 진료지침을 찾는 데 사용 할 수 있다. 특히 인터넷 검색은 일본어, 중국어 진료지침을 확인하는 데 유용하다.
국내 진료지침은 진료지침 정보센터(KoMGI, http://www.guideline.or.kr)를 검색한다. 또한 KoreaMed (http://www.koreamed.org), MedRIC (http:// www.medric.or.kr) 등에서 국내 진료지침에 대한 검색을 할 수 있다. 아직 충분한 양의 진료지침이 수록되어 있지는 않지만 국내 진료지침 개발 여부를 확인하는 것은 매우 중요하다.

2) 진료지침의 선택

진료지침의 선택은 선별(screening)과 선정(inclusion) 작업으로 이루어진다. 선별은 검색 결과물 중 원문 검토를 통해 선정할 진료지침을 고르는 작업이다. 우선 범위, 출간 형태 등이 부적절한 문서를 배제하며 이후 언어, 출판년도 등의 기준을 통해 추후 선별 작업을 시행하는 것이 일반적이다.
선정 작업은 미리 정해진 포함·배제 기준에 따라 진행하며 실제 수용개작에 사용할 진료지침을 결정하게 된다. 포함, 배제 기준은 선별 기준에 추가적인 내용을 부가하는 것이 일반적이며, 운영위원회 등의 회의를 통해 결정하는 것이 필요하다. 포함·배제 기준은 미리 결정해야 한다.

다음과 같은 기준을 적용할 수 있다.

포함기준

• - 근거기반 진료지침만 선택
• - 국가 단위 또는 국제적 단위 진료지침만 선택
• - 특정 시점 이후에 발표된 진료지침만 선택
• - 중요한 체계적 문헌고찰이 출간된 이후에 개발된 것만 선택
• - 동료검토가 이루어진 진료지침만 선택
• - 특정언어로 작성된 진료지침만

배제기준

• - 대표성 없는 단일저자 진료지침 배제
• - 참고문헌 없이 출판된 진료지침 배제

3) 진료지침의 질 평가

선정된 진료지침들을 여러 가지 측면으로 평가한다(진료지침의 질, 최신성, 내용, 근거, 수용성/적용성). 이러한 평가를 통해 어떤 진료지침이 적절 하고 어떤 권고를 수용 개작할 것인지에 대해 합리적이고 투명한 결정을 하게 된다. 진료지침의 질 평가는 AGREE II(http://www.agreetrust.org)를 이용하여 시행한다. 여기에서 질 평가는 방법론적인 질을 의미하며, 내용상의 질은 AGREE　II로 평가할 수 없다. AGREE II 도구는 6개 영역 23개 항목으로 구성되며 진료지침 개발에 사용된 방법과 보고의 질을 평가한다.
AGREE II 점수는 해당 진료지침이 각 평가기준에 얼마나 잘 부합하고 보고되었는지를 나타낸다. 이는 특정 진료지침을 수용 개작할 것인지를 결정 할 때 기준으로 활용될 수 있다. AGREE II 도구를 이용해서 진료지침을 배제하는 경우 ‘개발의 엄격성’ 영역 점수를 이용하여 할 수 있다. 예를 들어 개발의 엄격성 영역의 표준화점 수가 50% 이상이거나, 질 점수가 중앙값보다 큰 점수를 받은 진료지침을 수용할 수 있다. 하지만 점수가 낮아도 다른 장점들(다른 진료지침에서 검토되지 않은 핵심질문의 존재, 지역 유사성 등)이 있으면 해당 진료지침을 포함할 수 있다.

4) 진료지침의 최신성 평가

원 진료지침이 수용개작을 할 수 있을 만큼 최근 근거를 포함하고 있는지를 평가하는 것은 매우 중요하며 이를 진료지침의 최신성 평가라고 한다. 이러한 최신성 평가는 근거 축적이 빠른 분야에 특히 중요한데 그 이유는 이런 영역에서는 근거들이 빠른 속도로 바뀌기 때문이다. 최근에 출판된 진료지침이라고 해도 최종 검색과 진료지침 출판과는 시간차이가 발생하기 때문에 최신근거를 포함하고 있는지에 대해 판단하는 것이 중요하다.
이를 평가하기 위해서는 진료지침 출판일이나 최종 검색일을 검토해야 한다. 이러한 정보들은 진료지침 자체에 있기도 하고 웹 사이트에 있는 경우도 있다.
만약 진료지침이 최신 근거를 포함하고 있지 않다면 다음과 같은 방안이 있다.

• - 데이터베이스 검색을 통해 최신의 정보, 특히 체계적 문헌고찰과 RCT에 대한 검색을 하고 검색결과의 중요도를 정성적으로 판단한다.
• - 진료지침 개발자와 접촉하여 추가 정보를 얻는다. 해당 진료지침의 최신판이 있는지, 진료지침 갱신 계획이 있는지, 개발자가 최신의 새로운 근거를 알고 있는지를 확인할 수 있다.
• - 데이터베이스 검색과 개발자 접촉으로 얻을 수 있는 정보 내용을 보완하기 위해 관련 전문가에게 최신 연구동향에 대해 자문한다.

5) 진료지침의 내용 평가

진료지침의 내용평가란 개별 진료지침의 내용이 적절한지에 대해 평가하는 것이며, 이것은 주로 권고내용 비교표(recommendation matrix) 분석을 통해 이루어진다.
권고내용 비교표는 검토 중인 진료지침에 있는 권고내용을 비교한 표이다. 대부분 여러 지침들의 유사한 영역에 대한 권고 내용, 근거, 근거 수준을 비교하여 표로 만들게 된다. 이를 통해 수용개작하려는 진료지침들의 권고, 근거, 근거수준을 비교할 수 있어서, 토론을 통해 실제 권고를 도출하는데 유용한 정보를 제공한다. 권고내용 비교표는 다수의 진료지침을 수용개작에 고려중인 경우 유용하다.

6) 권고의 수용성과 적용성 평가

일반적으로 권고는 근거(evidence)와 의료현실(context)에 따라 도출된다. 근거의 내용은 어느 나라에서 진료지침을 개발하던 동일한 경우가 많지만, 의료 현실이 달라서 유사한 근거 내용에도 불구하고 다른 권고사항이 도출될 수 있다. 해당 국가의 의료 현실을 평가하는 것은 권고의 수용성과 적용성을 평가한다는 것과 유사한 개념이다.
수용성(acceptability)은 원천 진료지침의 권고가 목표로 하는 지역상황에서 받아들일 수 있는지를 파악하는 것이다. 이는 원천 진료지침 권고의 대상 인구집단과 적용지역의 대상 인구집단의 유사성, 원천 진료지침 권고가 지역사회의 문화와 가치에 부합하는 정도 및 지역상황에서 권고 실행의 이득이 실재하는지를 검토하는 것이다. 일반적으로 다음과 같은 것을 평가하게 된다.

• - 원 진료지침의 대상 인구집단과 수용개작 진료지침의 대상 인구집단이 일치하는가?
• - 중재와 관련된 환자의 관점과 선호도가 유사한가?
• - 권고 실행으로 인한 이득은 실제적 가치가 있는 것인가?
• - 권고는 문화, 가치에 부합하는가?

적용성은 원천 진료지침의 권고가 해당 지역의 보건의료환경에서 실행될 수 있는지 검토하는 것으로 권고 실행에 필요한 인력과 의료자원(약품, 장비, 기술 등), 법적・제도적 환경 등을 고려해서 판단한다.대개 다음과 같은 점을 평가한다.

• - 중재, 장비가 이용 가능한가?
• - 필요한 전문지식 및 기술이 이용 가능한가?
• - 권고 이행에 법적, 정책적 장벽은 없는가?
• - 권고는 문화, 가치에 부합하는가?

7) 권고 작성

권고 도출을 준비하는 과정은 진료지침의 검색, 선택, 평가로 이루어지며 이 과정은 주로 개별적인 작업이었다. 하지만 권고 도출은 개별적인 작업보다는 주로 집단의 작업을 통해 이루어지며 따라서 합의의 중요성이 매우 크다. 집단이 합의에 도달하기 위해서는 많은 준비와 절차가 필요하며 여러 과정을 거쳐 권고가 결정되게 된다.
원 진료지침에 대한 평가를 통해 진료지침을 어떻게 선택하고 수정할 것인가를 투명하고도 합리적으로 결정할 수 있는 기초가 마련되었다. 합의 회의에서 위원들에게 평가 결과를 요약한 문서들을 나누어 준다.
권고는 합의 회의를 통해 결정되는 것이 일반적이며, 이전의 평가 내용을 바탕으로 이루어진다. 권고의 선택과 수정은 합의가 이루어지는 매우 역동적인 과정이며, 참석한 사람들의 의견을 충분히 반영하여 결정하여야 한다.
권고 도출은 다음 다섯 가지 방안 중에서 하나를 선택하게 된다.

• 1) 하나의 진료지침 전체를 제외 : 모든 평가를 검토한 후에 하나의 진료 지침 전체를 제외할 것인지를 결정한다. 이러한 결정은 개발 그룹에서 결정한 원칙에 근거하여야 한다 (예: 낮은 AGREE II 점수, 오래 된 진료지침, 적용성이 떨어지는 권고).
• 2) 권고를 포함한 하나의 진료지침 전체 수용 : 모든 평가를 검토한 후에 진료지침을 있는 그대로 받아들인다.
• 3) 진료지침의 근거만 수용 : 모든 평가를 검토한 후에 근거의 전체 혹은 일부를 받아들이고, 근거의 해석과 권고는 받아들이지 않는다.
• 4) 특정 권고만 수용 : 진료지침에 있는 권고를 검토한 후에 수용할 권고와 그렇지 않을 권고를 구별한다(예: 수정이 필요한 권고는 받아들이지 않는다).
• 5) 특정 권고만 수정 : 진료지침에 있는 권고를 검토한 후에 수용할만하지만 수정이 필요한 권고를 선정하여 수정한다(예: 원래 권고에 새로운 근거가 추가될 수 있고, 상황을 보다 잘 반영하기 위해 용어를 바꿀 수 있다).

일단 수용 개작된 진료지침의 내용이 결정되면, 진료지침 초안에 지금까지의 과정 전체를 자세하게 기록해야 한다. 진료지침 작성 양식은 필요에 따라 결정하여 사용한다.

8) 근거수준과 권고등급의 결정

근거수준(level of evidence)이란 현재까지의 근거를 바탕으로 특정 중재의 효과에 대해 확신하는 정도를 의미하며, 권고등급(strength of recommendation)이란 권고 대상 환자에게 해당 중재를 시행하였을 때 위해(harm)보다 이득(benefit)이 더 클 것으로 혹은 작을 것으로 확신하는 정도를 말한다.
수용개작에서 권고등급의 결정은 1) 등급체계의 결정, 2) 근거수준 결정 준비, 3) 근거수준의 결정, 4) 권고 등급의 결정의 4단계로 진행한다.
우선 현재의 진료지침에 적용할 등급체계를 결정해야 한다. 학회나 기구의 정책으로 자체 등급 체계를 가지고 있다면 해당 체계를 이용하면 된다. 그 다음으로 원 진료지침의 근거수준 체계를 검토한다. 만일 근거수준 체계 중 결정한 근거수준 체계와 유사하여 번역이 가능한 지를 검토하고, 번역이 힘들다면 근거표나 근거문서 등을 이용해서 직접 근거수준을 결정하여야 한다. 이후 결정한 근거수준 체계에 따라서 해당 근거 내용에 근거수준을 부여한다.
마지막으로 권고 등급을 결정하는데 권고 등급 체계에 따라 근거수준만 정해지면 거의 그대로 권고등급이 정해지는 경우도 있고 추가적인 기준을 검토하여 최종 권고 등급을 결정해야 하는 경우도 있다.

3. 확정(최종화)

1) 외부검토

임상진료지침 초안이 완성되면 해당분야 전문가나 그 권고의 영향을 받을 수 있는 이해당사자에게 초안을 보내고 이에 대한 의견을 받는다. 이해당사자에는 임상 의사, 환자 등 사용자, 정책결정자, 의사결정자, 기구 대표 및 관리자 등이 포함될 수 있다.

외부검토의 목적은 아래와 같다.

• - 권고의 과학성과 객관성을 검증한다.
• - 목표 사용자들이 진료지침에 대해 주인정신을 가지고 참여하도록 한다.
• - 진료지침의 예상 사용자가 진료지침을 검토하고 피드백 할 기회를 준다.
• - 관리자 및 정책결정자가 재원 등 여러 요인을 고려하여 실행을 준비 할 수 있도록 한다.
• - 임상진료지침의 첫 번째 확산으로써의 역할을 한다.

2) 승인

임상진료지침의 중요한 목표 중 하나는 많은 사람이 사용하여 상황에 적절한 의사결정을 하는 것이다. 많은 사용자를 확보하기 위해서는 임상진료지침 개발 초기 단계부터 주제와 관련된 학회 또는 기관들을 참여시키는 것이 중요하다. 또한 계획수립 단계에 공식적 승인(endorsement)을 받을 학회 또는 기관을 결정하고, 각 학회 또는 기관의 공식적 승인 기준 또는 정책에 대해 알아보는 것이 중요하다.
대한의학회는 전문학회, 임상연구센터 등에서 개발된 진료지침의 질을 평가하여 인증(approval)을 주는 제도를 운영하고 있다. 평가원칙은 독립성, 객관성, 투명성, 적시성으로 진료지침의 개발방법을 중심으로 평가한다.
임상진료지침 초안을 수용개작에 사용된 원 임상진료지침 개발자에게 보내 피드백을 받을 수 있다. 특히 본래의 권고내용이 변경된 경우 그 필요성이 더욱 커진다.

3) 최종본 작성 및 출판

권고안 및 관련근거에 대한 외부검토가 마무리 되었으면 진료지침 최종본을 작성하여 이를 출판하도록 한다. 진료지침의 최종본은 임상진료지침 보고 가이드를 참고하는 것이 도움이 되며, 출판을 할 때는 대상자에 맞는 형식을 선택하는 것이 중요하다.
개발그룹은 출판 전에 임상진료지침이 개발되는 과정 동안 작성된 모든 문서를 검토한다. 이를 통해 임상진료지침의 내용과 보고의 질 향상을 꾀할 수 있으며 각 개발의 중요 단계에서 배운 교훈을 이후의 새로운 지침개발에 적용할 수 있게 된다.
모든 출판물은 함께 발간하는 것이 좋다. 발간물은 임상진료지침 전문, 요약본, 보급 도구 등이 있을 수 있다. 또한 개발그룹은 해당 임상진료지침에 대한 최종 사용자들이 발간 사실을 알 수 있도록 관련 활동을 해야 한다. 각 발간물에 대한 접근이 가능한 방법을 임상진료지침 전문 및 개발그룹 대표 홈페이지에 정보를 제공하는 것이 가장 기본적이다.

4) 갱신

새로운 연구결과는 지속적으로 발표되고 있으며, 과학 지식은 발전되고 개선되고 있다. 과학지식이나 근거에 기반하여 개발한 진료지침도 이에 맞추어 지속적으로 개정되고 갱신되어야 한다. 이런 이유로 임상진료지침 갱신은 권고의 타당성과 질을 유지하기 위하여 필수적인 과정이다.
임상진료지침의 갱신은 크게 두 가지로 구분할 수 있다. 첫째, 갱신의 필요성을 확인하기 위한 모니터링과 갱신 여부에 대한 결정이다. 새로 발표되는 연구결과를 모니터링하고 그 결과가 권고의 내용에 영향을 미치는 정도를 파악하고 갱신의 필요성을 결정한다. 둘째, 임상진료지침 갱신과정이다. 임상진료지침은 근거를 바탕으로 체계적으로 개발된 권고이므로 갱신도 체계적인 방법에 따라 진행되어야 한다.
모든 과정은 문서화해야 하며, 기존 임상진료지침과 갱신된 임상진료지침의 변화된 점을 명확히 밝혀야 한다.