목적
지주막하출혈(Subarachnoid hemorrhage, SAH)은 높은 사망률과 불량한 기능적 예후를 보이는 뇌졸중의 한 아형이다. 재출혈은 더 높은 사망률과 심각한 장애를 초래할 수 있으므로, 파열된 동맥류를 조기에 치료하는 것은 매우 중요하다. 지주막하출혈 치료에서 가장 중요한 초기 결정은 클립 결찰술(clipping) 또는 혈관내 코일 색전술(coiling) 중 어떤 방법을 선택할 것인지이다. 본 지침은 지주막하출혈 환자에서 최적의 초기 치료 방법을 선택하기 위한 근거 기반 임상진료지침을 개발하는 것을 목표로 하였다.
방법
본 진료지침은 de novo 방식으로 체계적 문헌고찰과 메타분석의 근거를 바탕으로 개발하였다. 클립 결찰술과 코일 색전술을 비교하는 두 가지 PICO(population, intervention, comparison, outcome) 질문에 답하기 위해, MEDLINE, Embase, Cochrane, KoreaMed의 네 개 데이터베이스에서 체계적 문헌 검색을 수행하였다. 비뚤림 위험(risk of bias)은 ROB 2.0 도구와 Newcastle-Ottawa Scale을 사용하여 평가하였다. 기능적 예후와 사망률에 대한 분석을 위해 PRISMA 흐름도(PRISMA flow diagram)와 메타분석을 작성하였다.
결과
본 연구에는 무작위 대조 연구(Randomized Controlled Trials, RCT) 6편과 관찰 연구 58편이 포함되었다. 무작위 연구의 메타분석 결과, 코일 색전술은 클립 결찰술에 비해 기능적 예후를 향상시키는 것으로 나타났다 (승산비[OR]: 0.91, 95% 신뢰구간[CI]: 0.86?0.97). 사망률에 있어서는 무작위 연구에서 유의한 차이가 관찰되지 않았으나(OR: 1.38, 95% CI: 0.91?2.09), 비무작위 연구에서는 클립 결찰술이 사망률 감소에 유리한 것으로 나타났다(OR: 0.77, 95% CI: 0.69?0.86). 그러나 지주막하출혈 환자는 임상 경과의 변동성이 매우 크므로, 이러한 결과를 모든 임상 상황에 일반화하기는 어렵다. 최종 치료 방법의 결정은 동맥류의 위치, 형태, 그리고 해당 의료기관의 전문 역량을 포함한 개별 환자의 상태를 종합적으로 고려하여야 한다. 이러한 결정은 전문의 자격을 갖춘 의료진이 내리는 것이 바람직하며, 해당 병원에서 가장 적합한 치료 방법을 선택한 근거와 함께 환자 및 보호자에게 충분히 설명되어야 한다.
결론
우리나라는 다수의 인증된 혈관내 신경외과 전문의, 뇌혈관외과 전문의, 그리고 인증 뇌혈관센터를 보유하고 있다. 전문의와 인증 의료기관에서 가장 적합한 치료 방법을 적절히 선택하는 것은 환자의 치료 결과를 향상시키고, 의료진의 진료 효율성을 높이는 데 크게 기여할 것이다.