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진료지침 신규개발

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내.외부 검토과정

진료지침 작성 그룹(CPG writing group)에 의해 만들어진 지침의 초안은 검토를 거쳐 최종안이 확정되고 이어 관련 단체의 추인을 받는 과정을 거치게 된다. 추인을 받기 전에 진료지침에 대한 최종적으로 검토과정을 거치게 되며, 검토는 내부 검토와 외부 검토로 나누어 생각해 볼 수가 있다. 내부 검토는 독립된 진료지침 작성 그룹에 의해 완성된 초안을 진료지침의 개발 주체 내부에서 검토하는 과정으로 애초에 계획한 데로 개발되었는지에 대해 작성 그룹 전원이 검토하고 동의하는 것에서 시작된다. SIGN과 같이 진료지침 작성 초기부터 비전문가를 비롯하여 다양한 외부 관계자가 참여하는 경우에는 작성 그룹 자체 검토만으로 내부 검토를 대신하기도 한다. 그러나 유관 학회 중심의 개발인 경우에는 진료지침 작성 그룹 외에도 상위 관리 위원회 (AHA/ASA의 Task Force on Practice guidelines 이나 대한뇌졸중학회의 진료지침위원회가 여기에 해당)가 추가 내부 검토를 행하며, NICE에서는 지침 검토 패널 (Guideline Review Panel)이라는 공식적인 조직이 비슷한 역할을 수행한다.

외부 검토는 검토자나 검토 그룹의 의견을 각각 듣는 방식이나 공청회와 비슷한 형태의 공개된 모임을 갖는 방법, 인터넷에 일정기간 동안 초안을 공개하고 모든 관계자의 의견을 구하는 방법 등으로 나누어 볼 수 있다. 외부 검토와 밀접한 관계를 갖고 있는 것이 관련 단체에 의한 추인인데 특히 학회 중심의 지침 개발인 경우 직접 참여하지 않는 여타 학회나 단체들의 추인을 얻는 과정에서 외부 검토가 자동적으로 일어나, 사실 두 가지를 구분하기는 쉽지 않다. 비공개 형태의 외부 전문가나 전문가 그룹에 의한 검토가 있고 이어서 역시 비공개로 유관 학회의 승인을 얻는 방식과, 비공개 형태의 검토 후 공청회나 인터넷을 통해 모든 관련단체나 개인의 의견을 얻어 최종안을 확정한 후에 유관 학회나 단체들의 추인을 얻는 방식 두 가지로 대별해 볼 수 있다. 전자가 ACC/AHA를 비롯하여 학회가 주도하는 진료지침 개발 시 택하는 방식이자 대다수 미국의 진료지침 개발 시 택하는 방법이다. SIGN이나 NICE와 같이 국가주도형 개발 방식에서는 진료지침 개발 시 참여 기회 보장이 큰 이슈가 되므로 공청회를 거치거나 (SIGN), 일정 기간 인터넷 공개(NICE)를 하는 방식으로 이해 관계자의 참여를 보장하고 있다. NICE 홈페이지(http://www.nice.org.uk/getinvolved/currentniceconsultations/current_nice_consultations.jsp)에 들어가 보면 현재 개발 중인 지침을 볼 수 있고 원하면 개발 과정에 참여하여 의견을 제시할 수 있다.각기 장단점이 있으나 아직은 진료지침 개발에 대한 이해 관계자들의 우려가 적지 않고 개발에 필요한 인적, 물적 자원이 부족한 국내 현실에서는 ACC/AHA의 방식으로 시작함이일견 타당해 보인다.

따라서 내·외부 검토자에 대해 정의를 내려보면, 내부 검토자는 진료지침개발팀 내부에 소속되며 진료지침의 개발에대한 전 과정에 직간접적으로 관여하는 전문가이자 지침의 내용에 대해 일정한 책임을 지니는 사람으로 정의해 볼 수 있을 것이다 (내부검토자의 이름은 지침에 언급됨이 상례이다). 외부 검토자는 진료지침 개발의 다른 과정에는 관여하지 않고 진료지침의 초안이 완성된 이후 개인적으로 혹은 소속 단체의 입장에서 의견을 제시하는 사람으로 정의해 볼 수 있다. 외부 검토자는 내부 검토자와 달리 지침의 내용에 대해 책임이 없으며 외부 검토자의 의견에 대한 수용 여부는 전적으로 지침 개발주체의 판단에 달려 있을 것이다.

상술한 검토에는 지침의 개발이나 평가에 사용하는 체크리스트를 사용하는 것이 상례인데 아래에 흔히 사용되는 2가지 형태의 체크리스트를 예시하고자 한다<표 12-1>. 이외에도 지침평가도구로 가장 널리 사용되는 AGREE 방식이 역시 흔히 사용된다.

내외부 검토를 위한 체크리스트

승인과정

학회가 주도하는 진료지침 개발의 경우 승인은 진료지침 개발에 있어 매우 중요한 과정이다. 얼마나 많은 유관 단체의 승인을 득하느냐가 진료지침이 얼마나 잘, 그리고 공정하게 개발되었는지 그리고 향후 얼마나 사용될지를 추정할 수 있는 척도로 활용될 수 있다. 하나 혹은 몇 개의 학회가 모여서 공동으로 지침을 개발하고 이를 또 유관학회나 단체에서 승인하거나 추인하는 경우, (우리나라에서 가능하고 현재도 대부분 이런 방식으로 이루어지고 있음) 지침 개발에 참여하는 학회나 단체의 역할을 여러 수준으로 구분해 볼 수 있다. ACC/AHA에서 제시하는 참여의 수준을 아래에 표로 제시한다<표 12-2>.

진료지침 개발에 참여하는 기관들의 참여수준 분류

학회 주도 방식의 경우 일차 내부 검토와 개별 외부 검토자들에 의한 외부 검토를 거친 지침이 개발 주체들의 대표자로 구성된 위원회에서 최종 승인이 되면 지침의 최종안이 결정되는 흐름을 따라가게 된다. ACC/AHA의 경우 양 단체의 수장이 최종 승인자로 되어 있다. SIGN이나 NICE와 같은 국가 주도형 개발에서는 최종안의 확정이 공청회나 인터넷 공개와 같은 이해 당사자들의 의견을 듣는 과정을 거친 후에 보통 별도로 이루어지는 것이 특징이다. 물론 초안이 만들어 진 후 모든 과정은 기록되고 공개되어 외부 압력에 의해 바람직하지 않은 방향으로 수정이 일어나는 것을 억제하고 있으나 우리 실정에 맞는지는 의문의 여지가 있다.

진료지침 개발의 중요한 최종 목표 중 하나가 가능하면 많은 사람에게 사용되는 것이라면 개발 단계의 초기부터 가능하면 많은 유관단체들을 참여시키는 것은 중요한 진료지침의 보급 및 실행 전략일 수 있다. 이에 상술한 표에서 제시한 다양한 참여의 수준이 진료지침 개발주체가 유관단체에 접근하는 전략 수립에 도움이 될 수 있을 것이다.

이상에서의 검토와 승인과정을 학회주도 방식과 국가주도형 방식으로 구분하여 진행흐름을 요약제시하면 <그림 12-1>과 <그림 12-2>와 같다.

검토와 승인의 과정 - 학회주도형, 국가주도형

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