진료지침 보급과 활용노력은 진료지침 개발의 완결과정이자 정책효과를 좌우하는 가장 중요한 단계이다. 선진국의 많은 예에서 막대한 비용과 노력을 기울여 다양한 분야에서 진료지침이 개발되었음에도 불구하고 정작 임상현장에서 제대로 활용되는 경우들이 제한적이라는 지적이 제기되었고, 이에 따라 최근에는 진료지침에 대한 연구와 지원의 관심이 단순히 진료지침을 개발하는 노력에서 나아가 진료지침의 보급과 활용을 높이려는데 집중되고있다. 진료지침 보급과 활용은 각 나라의 의료공급체계나 의료전문가 집단이 갖는 하위문화의 영향을 많이 받는 반면, 이들 속성들이 나라마다 다르기 때문에 각 나라의 현실에 맞는 전략을 수립하는 것이 무엇보다도 중요하다.

보급 및 활용과 관련된 장애 요인

진료지침의 보급과 활용을 촉진시키기 위해선 어떤 요인들이 이들 활동들을 어렵게 하는지를 이해해야 이러한 장벽을 극복할 수 있는 적절한 보급전략을 수립할 수 있다. 진료지침의 보급과 활용에 영향을 주는 요인에 대해 Cabana는 그간의 실증 연구를 토대로 보급관련 요인을 체계적으로 정리 제시한 바 있으며 현재 가장 보편적인 이론으로 받아들여지고있다. Cabana는 진료지침이 개발되고도 제대로 활용되지 못하게 하는 장애요인들을 의료전문가 내부적 요인과 외부적 요인으로 구분하고 각각의 세부 요인들을 다음과 같이 범주화하였다<그림 13-1>. Cabana가 제시한 요인들을 살펴보면서 각 요인별 보급전략의 요점들을 함께 제시해보기로 한다.

• 의료인 내부 요인

  진료지침의 존재를 제대로 인지하지 못할 수 있다.

  의사들은 개발되어 있는 모든 진료지침을 다 알기 어려우므로 개발된 진료지침이 충분히 홍보되지 못하여 현장의 의사가 진료지침의 존재를 알지 못한 경우엔 진료지침이 제대로 활용되지 못하는 것은 당연한 결과일 것이다. 실증적인 연구에서 진료지침을 활용하지 않는 이유로서, 진료지침이 개발되어 있는지를 몰랐다는 응답이 상당한 비중을 차지하고 있음을 고려할 때, 진료지침 개발시 개발과정의 일환으로 개발과 통합적으로 홍보계획이 수립되어 실행되지 않고서는, 진료지침 개발만으로는 임상진료지침이 활용되는 것을 담보할 수 없음을 염두에 둘 필요가 있겠다.

  

  임상현장에서 진료지침에 대한 내용과 실행에 친숙하지 못하다.

  진료지침이 있다는 것을 의사들이 안다고 해서 임상현장에서 즉시 사용되어지길 기대하기는 어렵다. 즉 진료지침이 개발된 것을 알고는 있지만 실제로 쓰여지기 위해선 진료지침이 현장에 지속적으로 노출되어야 한다. 또한 진료지침 내용이 실행가능할수 있도록 임상현장의 여건이 구비되지 않으면 인지여부와 무관하게 제대로 활용될 수 없다. 실증적인 연구에 따르면, 진료지침이 개발된 것을 알고 있는 비율에 비해 실제로 임상현장에서 친숙함을 느끼는 비율이 상대적으로 낮았으며, 이러한 요인이 진료지침을 실제로 실행하는 단계에서 가장 큰 장벽이 되고 있다고 한다. 이러한 결과가 보급전략 수립에 시사하는 바는 진료지침에 대한 홍보가 일회성으로 끝나서는 실제 진료지침 실행으로 이어지기 어려우며 진료지침의 핵심 내용이 일상화된 임상지식으로 자리잡을 수 있도록 지속적으로 알리는 노력이 중요하다는 것이다.

  이를 위해선 국내의 경우 요약본이나 팜플렛 등이 진료실과 의국 및 병동에 비치되어 전공의를 포함한 의사들이 쉽게 참조할 수 있어야 하는 한편, 원내 집담회나 컨퍼런스 등의 공식적인 기회를 통해 정례적으로 내용을 환기시키는 노력이 필요하다. 또한 진료지침 내용이 구현될 수 있는 현장여건을 조성하여야 하며 구체적으로는 진료절차의 변경을 포함하여 명시된 서비스 요건, 예를 들면 진료지침에 포함된 검사나 서비스 등이 실제 가능하도록 여건을 갖추는 노력이 병행되어야 한다.

  진료지침의 내용에 대해 공감대가 전제되어야 한다.

  임상현장의 의사들이 진료지침 내용에 대해 동의하거나 공감하지 못할 경우엔 실제 현장에서 쓰여지기는 어렵다. 진료지침에 대한 공감대를 확보하기 위해선 무엇보다도 진료지침의 내용이 타당한 최신의 의학적 근거에 기반하여 기술되므로서 과학적타당성을 갖추는 것이 가장 중요하다. 또한 과학성을 갖추면서도 실제 적용될 현장의 여러 가지 현실적인 제약조건을 고려해야 하고 다양한 임상사례에 따라 임상전문가가 판단할 재량을 고려하는 유연성을 갖추어야 현장의 공감대를 이끌어낼 수 있다.

  이러한 내용적인 타당성을 갖추는 노력에 더하여 개발주체의 대표성과 정당성 확보가 또한 중요하다. 특히 국내에서는 외부조직에 의해 개발된 진료지침의 경우 해당 영역의 진료현실과 현장을 제대로 이해하지 못 한다고 생각하는 경향이 있고 배타적인 전문가 집단문화가 존재하기 때문에 내용의 타당성과 무관하게 쉽게 받아들여지지 못하는 특성이 있다. 반면 임상전문가 집단 스스로 개발한 산물일 때, 공감을 확보하기가 쉽고 특히 자신이 속한 조직의 대표성 있는 팀에서 개발하는 경우, 그리고직간접적으로 자신들이 참여하는 방식으로 개발된 경우일수록 쉽게 공감대를 확보할수 있다.

  결론적으로 국내에서 진료지침에 대한 임상현장의 공감대를 확보하기 위해선 전문가조직을 대표하는 전문학회 등이 조직적으로 참여하고 학회구성원들의 의견을 수렴하는 한편, 의견수렴 과정을 통해 전문가 스스로가 만드는 지침이라는 인식을 가질 수 있도록 개발과정이 공유될 때, 진료지침에 대한 동의와 공감대 수준이 높아질 수 있다. 또한 진료지침에 대한 일반적 입장과 각각의 구체적인 진료지침에 대한 동의수준이나 공감대가 다를 수 있다고 한다. 예를 들면, 진료지침에 대한 원칙적인 태도에 대해 의사들에게 질문했을 때, 진료지침의 역할에 대해선 부정적인 인식을 보였으나 특정 진료 지침에 대해 동의여부를 물었을 때 동의하는 비율이 더 높았다는 보고를 고려한다면, 개별 진료지침에 대한 공감대 확보는 진료지침에 대한 전문가의 부정적 인식과 별도로 진료지침 활용의 중요한 관건이 됨을 알 수 있다.

  진료지침을 실행할 수 있다는 임상의사의 자기 효능감을 높여야 한다.

  자기 효능감이란 개인이 실제로 어떤 행위를 해낼 수 있다는 믿음이며 이러한 믿음은 결과적으로 어떤 성과를 거둘 수 있는지와 무관하게 그 행위가 시작되고 지속될 수 있도록 해주는 원동력이다. 예를 들어 콜레스테롤을 낮추는 약물을 처방하는 데 있어서 이러한 행위를 수행하는 기술이나 지식에 대해 자기 효능감이 높은 경우 의사는 진료지침에서 권고하는 행위를 수용하는 경우가 상대적으로 높다고 한다. 진료지침에 대한 자기 효능감을 높이기 위해선 진료지침의 내용에 대한 의학적 지식을 충분히 이해하는 한편, 지침에 명시된 행위를 수행하는 기술을 습득하고 있어야 한다는 의미이다.

  대부분의 진료지침에서 다루는 내용은 이미 보편적으로 알려져 있는 술기를 포함하고 있는 경우가 많으며 이럴 경우엔 의사의 자기 효능감 확보는 별다른 문제가 되지않을 수 있다. 그러나 신기술이나 기존의 의학적 지식과 다른 내용들이 근거자료에 의거하여 확립되었을 경우엔 이에 대한 충분한 근거제시와 의학적 기전, 필요할 경우엔 특정시술에 대한 수행의 세부 내용을 명시하는 자료가 첨부되는 것이 진료지침 실행력을 높일 수 있는 관건이 된다. 나아가 진료지침에 대한 홍보시 이러한 특성을 가진 진료지침에 대해선 교육 워크샵을 통하여 지식과 기술 보급을 병행하는 것이 효과적이다.

  진료지침 실행결과에 대한 기대효과를 강조하도록 한다.

  임상의사들이 진료지침을 실행하도록 이끄는 가장 중요한 동기는 진료지침에 따라 진료할 경우 환자에게 보다 나은 결과를 이끌어낼 수 있다는 확신을 갖게 하는 것이다. 진료지침을 실행하기 위해선 기존에 관행적으로 해오던 지식이나 수기를 수정해야 하는 경우도 있고 진료과정을 변경하는 등 다양한 변화가 전제되는 경우가 많다. 변화라는 비용을 치루기 위해선 이러한 노력이 궁극적으로 환자에게 어떻게 도움이 되는지를 의사가 확신할 수 없다면 변화의 노력을 요구하기도 어렵다. 따라서 진료지침에 대한 홍보와 보급시 환자나 임상의사에게 기대되는 기대효과나 편익을 강조할 필요가 있으며 경우에 따라서 진료지침 보급자료 전면에 이러한 기대효과를 강조하는 전략을 채택할 수도 있다.

  이전 진료 방식에 대한 관습과 관성을 극복하는 전략이 필요하다.

  진료지침은 지금까지의 의사의 진료관행에 변화를 요구하기 때문에, 의사들이 이전 진료 방식에 대한 관행을 극복하지 못하거나 진료 방식을 바꿔야 할 동기가 없을 경우 진료지침 활용이 낮을 수 있다. 의사들이 진료지침에 관해 일반적인 태도를 묻는질문을 받았을 때 진료지침을 따르기 어렵고 불편한 것으로 평가하려는 경향이 있는 것도 이와 관련이 있다. 특히 이미 자리가 잡힌 행동을 바꿔야 하는 내용을 담은 진료지침의 경우가 새로운 행동을 추가로 실천하는 진료지침보다 따르기 어려울 수 있다.

  이러한 관성의 문제를 극복하기 위해선 진료지침의 기대효과를 강조시켜 실행에 대한 동기를 강화시키는 한편, 주기적이고 지속적인 내용의 환기와 준수여부를 체크하는 안내서 발송 등과 같은 모니터링 노력이 필요하다. 특히 약제사용의 변화를 요구하는 경우 등에서 소프트웨어를 개발하여 진료오더를 결정할 때, 메시지를 띄워 변화를 환기시키는 전략이 이 경우에도 활용될 수 있겠다.

• 외부의 장애요인

  Cabana(1999)는 진료지침을 받아들이고 활용하는데 있어 의사들의 올바른 이해와 태도가 중요한 관건이 되지만 그 외에도 환자나 동료의사들의 반응, 진료가 제공되는 사회적, 정책적 환경 등이 장애요인이 될 수 있다고 지적하고 있다. 다양한 요인들이 있으나 주요 요인 두 가지를 제시해보면 다음과 같다.

  진료하는 의료조직의 환경과 관련된 제약조건들이 장애가 될 수 있다.

  임상의사가 진료하는 여건에 대한 제약요인으로 가장 직접적으로 연관된 것은 임상의사들이 진료하는 진료여건과 병원의 정책적 지지여부이다. 1인당 진료환자수가 진료지침을 실행하기엔 과도하게 많거나 진료지침의 내용을 실행하는데 필요한 인적, 기술적 정책 환경과 관련된 요인들이 지원되지 못할 경우엔 진료지침이 임상현장에서 쓰여지기 어렵다. 진료지침 활용에 영향을 미치는 구체적인 예로서는 의사1인이 진료하는 환자수, 활용 가능한 자원의 지원여부, 의료사고에 대한 대처환경 등을 들 수 있다. 실증적 예에 따르면 소아의 경구탈수치료(Oral rehydration therapy)에 대해 진료지침에서는 실행하도록 권고하고 있음에도 시간이나 지원인력의 제한, 진료비 지불에서의 삭감 등의 요인이 진료지침 실행률을 떨어뜨리는 요인이 되었다고 한다.

  사회와 정책 환경의 제약조건들이 장애가 될 수 있다.

  보건의료에 대해 사회나 주민들이 지향하는 가치가 진료지침 활용에 영향을 미칠 수 있다. 예를 들면 예방서비스보다는 응급 또는 급성서비스를 중시하는 지역문화일 경우 예방서비스에 대한 진료지침을 의사가 받아들이고 실행하기 어려워 이행되지 못한다고 한다. 진료시스템이 급성진료 중심으로 구축되어 있을 경우 만성질환 관리에 필요한 추후 관리나 환자교육 등에 대한 진료지침 권고 역시 소극적이 될 수 있다. 진료지침 실행에 가장 직접적으로 영향을 미치는 요인은 정책요인이며 특히 보험에서 지급하는 보험수가 및 지불방식 등이 진료지침의 세부 내용을 실행하는데 영향을 미칠 수 있다.

  이러한 요인들은 전문가 집단만의 힘으로 해결되기는 어려우며 정책부서에서 진료지침의 현장 활용을 촉진할 수 있도록 정책적인 장애요인을 제거하는 노력이 함께 경주되어야 한다. 실제 임상현장에서 자주 접하게 되는 진료지침 적용의 장애가 되는 요인들과 이를 타개하기 위한 전략을 요약, 제시하면 <표13-1>과 같다.

  

보급전략 수립의 원치과 고려사항

진료지침을 효과적으로 보급하고 활용을 촉진하기 위해선 몇 가지 중요한 원칙을 설정하여 실행하는 것이 효과적이며 호주의 NHMRC(2001)에서 제시한 원칙이 참고할 만하다<그림 13-2>.

NHMRC의 원칙중 주목할 점은 배포와 실행계획을 수립할 때 대상집단을 명확히 정의하고 이에 맞춰 보급전략을 수립하라는 지적으로서, 국내 실정에서도 주의깊게 고려되어야 할 사항이다. 국내 진료지침 보급활동은 초기 단계이므로 소비자에게까지 대상집단을 확장시키기엔 아직 여건이 미흡하다고 할 수 있다. 그러나 임상전문가내에서도 수련병원 대상의사를 우선할 것인지, 개원의를 우선으로 할 것인지 대상집단을 선정하는 것은 진료지침개발시에도 논의되어야 하겠지만 보급의 우선순위를 정할 때에도 검토되어야 한다. 왜냐하면 대상 집단의 특성에 따라 선호하는 배포자료나 실행여건이 다를 수 있어서 이러한 여건을 충분히 고려한 맞춤식 배포 및 실행 전략을 수립하는 것이 각 집단의 지침의 활용도를 높이는데 관건이 되기 때문이다.

또한 보급 실행계획도 과거의 경험을 분석한 후 객관적 근거자료에서 효과적이라고 제시된 보급전략을 활용하는 노력이 필요하며 보급후에는 활용정도를 반드시 모니터링하고 보급효과를 평가하는 노력 또한 중요하다. 그 외에도 앞서 제시한 다양한 장애요인이나 어려움에 대한 정보를 파악하고 분석하여 대비할 수 있어야 한다. 이러한 어려움에 대한 분석과 이해는 기존에 개발된 지침이나 학회들이 경험한 예들을 참고할 수도 있겠으며 선행 사례들에서 드러난 문제점을 토대로 향후 주안을 두어야 할 전략들을 도출해내는 노력이 필요할 것이다.

단계별 목적에 따른 보급방법 선택

진료지침을 보급하는 방법으로는 과거에는 주로 인쇄물 배포가 주로 활용되었으나 점차 온라인 기반 보급방법이나 다양한 교육 워크샵과 피드백 방법들이 개발되어 활용되고 있는 추세이다. 중요한 점은 보급의 세부 목적이나 실제 현장에서의 활용단계에 따라 효과적인 방법을 취사선택해나가려는 노력이다. 진료지침 개발 단계에 따른 보급 방법들을 예시해보면 다음과 같다.

• 진료지침 개발 및 내용안내 목적

  진료지침이 개발되어 진료지침의 존재를 알게 하고 이에 대한 인지도를 높이기 위한 목적이 보급의 주요 세부목적이 될 경우엔 다음의 다양한 경로를 통하여 진료지침의 내용을 노출시키는 전략이 효과적이다.

  • - 진료지침의 내용을 담은 인쇄자료를 회원들에게 배포(진료지침 원본, 요약 소책자, 팜플렛 등)
  • - 진료지침을 온라인에서 쉽게 접근할 수 있도록 정보센타에 업로드 및 정보센타 주소를 회원메일로 알리기
  • - 학회 학술대회나 학회주관 워크샵, 세미나에서 진료지침 소개 세션을 마련하고 안내하기
  • - 전문가 잡지나 기타 의료관련 잡지에 지침개발에 대한 소식을 기사화하는 한편, 의대 또는 전공의 교육과정에 포함시키기

  실증연구들에 따르면 대체로 단순한 노출보다는 대면관계를 통한 노출이 인지수준을 높일 수 있고 단일한 방법을 쓰기보다 여러 방법을 혼합하는 것이 효과적인 것으로 평가되고 있다.

• 진료지침 실행촉진 및 순응도 제고의 목적

  진료지침의 존재에 대해 일정한 수준으로 홍보되고 인지하게 되면 진료지침의 활용을 촉진시키기 위한 목적으로 보급활동이 수행되게 되는데 이때에는 단순히 진료지침이 노출되는 소극적 개입보다는 적극적 개입전략이 필요하다. 적극적인 개입방법으로는 다음의 예들을 참고할 수 있겠다.

  • - 진료지침의 주요 항목들을 체크리스트 한 안내서를 정기적으로 발송하여 진료지침 실행여부를 자가 체크하게 하기
  • - 진료지침의 주요 항목들을 소프트웨어로 개발하여 진료수행 프로그램에 포함시킴으로서 일상적인 진료과정에서 실행여부를 모니터링하게 하기
  • - 진료지침 실행에 대한 세미나 또는 교육 워크샵을 개최하여 실제 실행현황을 점검하고 장애요인을 분석하여 해결하도록 촉구하기
• 기 타

  국내에서는 보급주체 및 보급통로서 전문학회의 역할이 중요하며 학회의 다양한 활동을 활용하는 것이 유용하다. 전문학회는 국내에서 여러 임상현장의 전문가들을 아우르며 대표할 수 있는 조직일 뿐만 아니라 공식행사를 주관하는 주체이며 전공의 수련을 주관하는 주체이다. 따라서 전문학회가 주관이 되어 진료지침을 보급할 경우, 진료지침 개발주체의 대표성에 대한 논란도 해소할 수 있으며 임상현장의 전문가들의 수용도 용이하다. 또한 전문학회가 주관하는 정기 학술대회나 세미나는 관련 분야 전문가들을 동원할 수 있는 핵심적인 공식통로가 되므로 이러한 기회를 활용할 경우 진료지침에 대한 인지도를 용이하게 높일 수 있다. 전문학회가 관계하는 수련기관 실태조사나 수련과정 교육목표 설정에 진료지침 내용을 포함시킬 경우 미래 전문의가 될 전공의를 예비적으로 교육시킴으로서 교육효과도 높일 수 있다. 진료지침의 상당수가 다학제 방식으로 개발되고 활용되어야 하므로 개별 전문학회의 노력 외에도 전문학회 연합체인 대한의학회를 중심으로 학제간 공동 노력하는 전략 또한 함께 병행되는 것이 효과적이다.

  이상에서의 각 보급단계별 목표에 따라 활용할 수 있는 구체적인 보급수단을 요약하여 표로 제시하면 다음과 같다<표 13-2>.