진료지침 개발팀 구성은 개발주체의 성격에 따라 차이가 있을 수 있다. 즉 진료지침 개발을 전담하는 조직에서 개발하는 경우와 전문학회가 주관하여 진료지침을 개발하는 경우에 따라 조직체계나 개발 구성원이 달라질 수 있다. 영국이나 호주 등과 같이 국가가 의료서비스를 직접적으로 기획하고 공급하는 국가들에서는 국영병원들에 적용할 진료지침을 직접 개발하는 조직을 두는 경우가 있는데 이러한 예의 대표적인 조직이 영국의 The National Institute for Health and Clinical Excellence (이하 NICE)라고 할 수 있다. NICE에서는 개발해야할 진료지침의 종류와 범위를 NICE의 상위조직에서 정하고 NICE의 개발취지에 맞춰 개발팀장을 임명한 뒤, 개발팀장이 중심이 되어 개발팀을 구성하는 방식으로 진행되므로 의료공급체계와 전문가집단의 문화가 다른 나라에 적용하기엔 적절하지 않은 면이 있다.

미국의 경우에도 국립보건원 등 정부에서 진료지침 개발을 지원하기도 하지만 전문학회단위에서 개발되는 경우들이 많으며 이들 전문학회들에서는 진료지침 개발을 위한 Task Force팀이나 특별위원회를 구성하여 진료지침 개발 업무를 주관하도록 하고 있다.

국내에서는 현재 주로 전문학회가 주관이 되어 개발하고 있기 때문에 이글에서는 전문학회의 개발을 전제로 조직개요를 제안한다. 또한 대부분 진료지침의 대상이 되는 질병이나 시술이 여러 전문학회들간 연관되는 경우가 많기 때문에 단일의 전문학회에 의해 개발되기보다는 여러 학회가 공동으로 참여하는 개발모형을 중심으로 언급하고자 한다.

또한 공적 기관이 중심이 되어 진료지침을 개발하는 경우엔 임상전문가외에도 환자대표, 소비자단체 및 공익대표 등 사회여론을 전달할 수 있는 광범위한 의견선도자들을 개발조직과 실무조직에 포함시키기도 하지만 국내에서는 아직 의료전문가 집단내에서도 진료지침개발에 대한 공감대가 충분하지 않아 현재 단계에서 환자대표나 광범위한 사회대표들을 포함시키기엔 개발 주체의 역량에 한계가 있을 수 있다. 따라서 다양한 이해주체들을 개발팀에 포함시키는 것은 중장기 단계에서 검토하기로 하고 현재 단계에서는 전문가 단체를 중심으로 개발팀을 구성하는 방안에 대해 논의한다.

• 개발팀 구성시 고려사항

  임상진료지침 개발조직을 구성할 때는 다음의 사항들을 고려하여 구성한다

  다학제성

  최근의 질병이나 시술은 여러 전문분야들의 유기적이고 통합적인 진료과정을 요구한다는 점에서 단일 분야 전문가만으로 구성하기 보다는 여러 임상분야, 나아가 다양한 방법론 전문가들이 함께 포함된 다학제 팀을 구성하는 것이 이상적이다.

  전문성

  진료지침을 만드는 과정은 체계적 문헌검색과 검토에 대한 경험과 숙련도를 필요로 할 뿐만 아니라 전문가들의 의견을 체계적으로 수렴하는 기술적 역량도 갖추어야 하므로 이러한 과정에 참여해본 경험이 있거나 교육 및 워크샵의 기회를 거친 전문가들을 주축으로 개발팀을 구성하는 것이 바람직하다.

  대표성

  진료지침은 개발시 보급과 활용전략까지도 고려해야 하기 때문에 전체 학회 또는 학회들을 아우를 수 있는 구조로 출범하는 것이 바람직하다. 학회 집행부대표와 학회리더그룹들이 참여하는 위원회에서 진료지침 개발을 천명하고 추진하는 것이 향후 학회내에서 진료지침을 인증하거나 학회 공식행사를 보급기회로 활용하기에 용이하다.

  지속성

  진료지침은 개발이후 활동, 즉 진료지침이 원활하게 보급될 수 있도록 노력하거나 활용에 대한 모니터링, 최신 의학적 동향을 반영하기 위한 진료지침의 개정작업 등이 지속적으로 수행되어야 하므로 이러한 활동을 관장할 수 있는 조직체계로 구성하여야한다.

진료지침 개발을 전담하는 국가적 조직이 되었든 전문학회에서 진료지침을 개발하든지 공통적으로 구성해야 하는 조직은 진료지침 개발그룹 (Guideline Development Group; 이하 GDG)과 진료지침 저술그룹(Guideline Writing Group; GWG 또는 Guideline Writing Committee; 이하 GWC)으로 구분할 수 있다. GDG은 전체 조직차원에서 개발해야할 진료지침의 종류 및 주제를 정하며 기존의 진료지침을 모니터링하여 향후 수정보완계획을 수립하는 등 진료지침에 대한 제반 주요 사항을 의사결정하는 상위 조직이라고 할 수 있다. GDG에는 조직의 공식 책임자가 포함되어야 하고 GDG의 대표자 역시, 인지도와 조직내 영향력이 큰 원로가 맡는 것이 진료지침 업무의 위상을 높이고 효율적으로 추진하는데 도움이 될 수 있다. 반면 GWC는 GDG에서 정한 진료지침의 주제에 맞게 팀이 구성되며, 주어진 진료지침을 실질적으로 개발하고 서술하는 역할을 맡게 된다. GWC의 책임자 역시, 조직내에서 영향력과 지도력이 높은, 중진의 전문가가 맡는 것이 바람직하며 GWC의 책임자는 GDG의 핵심구성원으로 참여하여 GDG와 GWC의 중개자 역할을 맡도록 권장된다.

이러한 지침개발팀의 구성은 각 국가의 의료체계와 전문가 문화에 따라 차이가 있으며 이글에서는 그간 전문학회에서의 진료지침 개발경험을 토대로, 국내 환경에 부합되는 방식으로 진료지침 개발을 위한 조직구조를 제안하고자 한다

• 진료지침 개발위원회

  위에서 언급한 조직유형으로 보면 Guideline Development Group에 해당하며, 개발해야할 진료지침의 종류와 포괄적인 범위를 정하는 것을 포함하여 진료지침 개발을 총괄하는 위원회이다. 대체로 전문가 단체 또는 전문학회의 집행부에서 직접 구성하게 되며 학회 책임자가 위원장과 위원을 임명하도록 한다. 이 위원회는 전문학회의 리더들 중 임상진료지침 개발활동을 이해하고 이러한 활동에 적극적으로 참여할 수 있는 구성원들로 구성하며 특히 위원장은 학회내에서 명망있고 지명도가 높은 리더로 임명하는 것이 향후 진료지침에 대한 이견 등을 중재할 때, 용이할 수 있다. 아울러 위원회에는 학회의 현재 집행부 임원이 반드시 참여하여 진료지침 개발과 학회의 회무를 유기적으로 연계하는 역할을 수행하도록 한다.

  또한 진료지침 개발과 활용이 단기간내 이루어지는 사업이 아닐 뿐만 아니라 지속성을 가지고 추진되어야 할 활동이므로 진료지침위원장과 위원은 집행부 임기와 독립적으로 중기(3년~5년) 단위에서 임기를 부여하여 활동의 안정성을 부여할 필요가 있다. 최근 국내 학회들에서도 일부 업무(전공의 고시업무, 건강보험 업무 등)를 관장하는 특별위원회 또는 위원들의 경우 집행부와 별도의 임기를 책정하여 지원하는 예들을 벤치마킹할 수 있겠다. 위원회의 모임횟수는 빈번할 필요는 없으나 진료지침의 계획수립과 주요 진행과정을 총괄하는 업무를 수행할 수 있어야 하며 가능한 정기적 미팅을 개최하여 과제를 점검하는 것이 바람직하다. 진료지침개발위원회의 주요 역할을 제시해보면 다음과 같다.

  • - 진료지침의 세부 목적, 범위, 대상집단 결정
  • - 진료지침 개발일정 (개발기간과 완료시점 등) 과 실행총괄
  • - 진료지침 개발팀 구성
  • - 진료지침 검토계획 수립 및 검토전문가 결정
  • - 진료지침 개발에 따른 보급계획수립과 총괄
  • - 진료지침 개발과 관련된 기타 주요 사항 심의
• 진료지침 집필위원회

  진료지침 개발을 위한 실제 업무를 수행하는 조직으로서 진료지침개발위원회의 논의에 따라 진료지침 내용을 준비하고 실제 집필까지 관장하는 위원회이며 외국예에서는 Writing Committee가 이에 상응한다고 할 수 있겠다. 이 위원회 역시 진료지침조직위원회에서 언급한 요건들 중 중기 단위의 임기와 지속적 활동을 보장하여 전문성이 축적될 수 있도록 고려할 필요가 있다. 그러나 가장 중요한 요건은 진료지침 개발의 필요성을 동의하고 개발업무에 시간적 헌신을 할 수 있느냐의 여부라고 할 수 있다. 외국의 예에 따르면 진료지침 집필위원회는 전문성에 따라 해당 진료지침에 대해 의학적 전문성을 갖는 그룹과 진료지침 개발 방법론 전문가팀으로 범주화될 수 있을 정도로 방법론 전문가(예: 역학전문가, 메타분석 전문가, 통계전문가 등) 들이 대거 참여하게 된다. 이들방법론 전문가들은 체계적 문헌고찰의 과정을 조언하고 문헌검색과 결과정리 및 요약을 과학적으로 수행할 수 있도록 지원하는 역할을 하게 된다. 그러나 국내에서는 개발시 방법론 전문가팀으로부터 전문적인 지원을 받기 어려운 여건에 있어 외국에서의 팀구성을그대로 벤치마킹하긴 어렵지만, 반드시 개발팀에 1~2인 방법론 전문가를 포함시켜 근거탐색과 요약과정의 타당성을 검증받는 것이 바람직하다.

  또한 Bowker(2008)는 진료지침 개발시 환자를 포함하여 가능한 다양한 배경을 가진 전문가들이 고루 참여하도록 하고 있고 특히 해당 진료지침과 관련된 업무에 참여하는 전문가들이 망라되도록 권장하고 있다. 국내외 진료지침 보급 경험사례들을 종합한 결과에서도 역시, 진료지침을 활용하고 보급시키기 위해선 반드시 사용자 스스로가 주체가 되어 진료지침을 개발 또는 집필을 담당하도록 하거나 개발과정에 참여시킴으로서 진료지침에 대한 책임감과 관심을 유도하는 것이 절대적으로 중요하다고 지적하고 있다. 이는 집필팀 구성시 진료지침이 적용될 다양한 임상현장의 전문가들, 즉 대학병원, 중소병원 근무의사와 개원의사 등이 고루 포함되어 각 현장에서의 제한과 진료행태를 충분히 반영하는 과정을 거쳐야 현실 수용성이 높아진다는 점에 의거하고 있다. 그러나 국내에서는 아직 의료계 내에서 조차 진료지침에 대한 선호가 다르기 때문에 간호사 등 타 직종까지 참여하는 진료지침 개발팀을 구성하지는 못하고 있으며 현실적으로도 이를 실천하기란 어려운 환경이었다. 그러나 향후 진료지침 개발과정에서는 의사 외에 병원 내에서 진료과정에 참여하는 간호사나 의료지원인력을 참여시키거나 이들의 의견을 반영하는 노력이 적극적으로 강구되어야 한다. 이해당사자로서 환자의 참여문제 역시 이제는 관심을 가져야할 시점이 되었으며 외국에서는 환자용 진료지침이 만들어질 정도로 환자나 의료소비자의 뜻을 진료지침에 반영하거나 이들을 위한 별도의 자료를 만드는 것이 보편화되고 있는 추세이니만큼 국내에서도 해당 질환과 관련된 환자를 진료지침 개발에 참여시키거나 의견을 수렴 받는 노력 또한 적극적으로 모색되어야 한다.

  진료지침 집필위원회의 구성인원은 12-15명 정도로 제안하는 경우가 있으나 개발 작업에 소요되는 노력에 따라 유연하게 적용할 수 있겠으며 수행하게 되는 업무량과 내용에 따라 다시 몇 개의 전문 소위원회로 세분화하여 세부 작업을 진행하는 경우가 대부분이며 전문 소위원회에는 진료지침 세부 단계별 내용과 연관된 각 분야의 전문가들이 광범위하게 포함되게 된다.

  • - 진료지침의 세부 목표, 범위 결정
  • - 진료지침 개발을 위한 세부 절차수립과 시행
  • - 근거검색과 요약
  • - 권고안 도출
  • - 진료지침 초고 기술
• 진료지침 검토위원회

  진료지침 초고가 완성되면 검증차원에서 진료지침을 검토하는 과정을 거치게 되는데 외국의 경우 공적 주체가 주관하게 될 경우 통상적으로 개발팀과는 다른 전문가 집단에 의해 진료지침을 검토하는 경우가 많다. 국내 학회에서도 개발시 개발팀과는 다른 팀에서 검토하고 제기된 이견과 쟁점을 개발팀과 공동 미팅을 통해 논의하고 해소하게 하는 것이 진료지침의 균형성과 완결성을 높일 수 있다. 또한 진료지침 개발시 진료지침 관련된 업무에 참여하는 이해주체들을 모두 포함시키지 못하였을 경우 검토단계에서라도 이들 그룹들의 검토를 받는 과정이 포함되는 것이 현장에 유용하게 활용되는 진료지침을 개발할 수 있는 중요한 성공요건이 될 수 있다. 특히 환자나 간호사, 그 외 지원인력의 검토가 필요한 사항들에 대해선 별도의 검토그룹을 구성하여 검토하는 노력이 요구된다.

진료지침을 단일 학회내에서 개발할 경우엔 학회 집행부와 함께 진료지침 개발위원회를 구성하고 역시 실무위원회를 순차적으로 구성하게 되는데 2개 학회 이상이 진료지침을 공동개발하게 될 경우엔 좀 더 복잡한 과정이 추가될 수 있다. 학회간에 독자적으로 진료지침 개발의 공감대를 가지고 개발할 경우엔 우선 학회 집행부간에 진료지침 개발틀에 대한 기본 원칙들을 충분히 공유한 뒤 공동으로 진료지침 개발위원회를 구성하는 것이 바람직하다. 여러 학회가 참여할 경우엔 각 학회 대표들로 구성된 총괄위원회를 구성하거나 개발위원회가 이러한 기능을 병행하도록 하고 진료지침과 관련된 주요 사항을 총괄하도록 한다. 실무단위의 팀은 각 학회의 대표들이 추천한 전문가들로 하여금 세부 팀을 구성하도록 하고 개발위원회에서는 세부팀 단위의 진행사항을 점검하는 한편 실무활동에서 조정되지 못한 이견들을 조정하는 역할을 수행하도록 한다.

국내에서는 학회간 공동개발하는 진료지침은 대한의학회가 주관이 되어 학회간 이견을 조정하고 공동작업하는 계기를 마련해왔으며 현재 대한의학회 산하에 주요 학회대표들로 구성된 임상진료지침개발위원회가 있어 학회간 공동노력과 조정작업을 촉진할 수 있을 것으로 기대된다. 특히 대한의학회에서 주관하게 될 경우 해당 진료지침과 이해관계가 있는 학회들이 망라하여 참여할 수 있는 공식적인 의사소통 경로를 확보할 수 있으므로 일부 학회들만의 참여로 인한 학회간 갈등을 완화시킬 수 있는 장점이 있다.